目的:探讨既能治愈马蹄形高位肛瘘又可以最大限度地保护括约肌和肛门皮肤的新术式。方法:采用跳跃式接力切开加脱细胞异体真皮植入方法治疗高位蹄铁形肛瘘106例,并与传统切开挂线方法进行对照研究。结果:跳跃式接力切开加脱细胞异体真皮植入方法在肛门控便能力、痊愈、愈合时间方面均优于传统方法(P<0.01~0.05)。结论:跳跃式接力切开加脱细胞真皮植入方法治疗高位马蹄形肛瘘,既能保证术中必要的显露和术后痊愈率,又避免了瘘道的大范围切开,维护了括约肌的功能和肛门外形。
铜离子电化学疗法结合外痔切除术治疗混合痔的临床观察李东冰 谢振年作者单位: 100091,中国中医科学院西苑医院肛肠科 脱垂。不断变化。最为常见,有资料显示痔患者中混合痔患者痔是临床常见病、多发病。其中以混合痔最为常见,有资料显示痔患者中混合痔约占65.9%。对于痔的治疗,随着对痔的认识更新和方法的创新而不断变化。脱垂、出血、疼痛是痔的主要症状。痔的治疗方法较多,外剥内扎术( Milligan-Morgan术)曾经是临床最常用的手术方式,该方法虽然手术简单、但术后疼痛剧烈、创面愈合慢、住院时间长及可能产生肛门狭窄等并发症,影响肛门的精细控便、排便能力,且对患者耐受力要求较高,年老、体弱、合并重症患者无法耐受。吻合器痔上黏膜环切吻合术(PPH术)近10年来广泛应用于临床,但其花费、术后直肠狭窄与不适受到诟病。虽然各种不断改进的方法层出不穷,这些术式各有一定的优点,但或者不能从根本上解决上述不足,或者疗效不佳。1998年采用铜离子电化学疗法(electro-chemical therapy by cupric ion,ECTCI)治疗痔,随后许多专家对其研究,认为其痛苦小、并发症少,我们将ECTCI不断改进后配合外痔切除术(简称外切术)取得了较好疗效,同时与外剥内扎术和PPH术配合外切术的疗效进行了随机对照研究。1 治疗方法 术前灌肠2次,骶管麻醉。ECTCI治疗:插入喇叭口肛门镜,检查确定出血及脱出的痔区,将铜针电极4套同时刺入齿线附近4处痔区组织深15 mm,治疗280 s。拔出电极,棉球压迫针眼以防止铜离子液体溢出。以同样方法逐次治疗其余痔区。同一痔区可根据出血、充血状况同时反复治疗。一般治疗不少于3次。治疗结束后取出肛门镜,治疗过程中观察痔核部位的反应情况,一般可看到电极周围组织呈现ECTCI治疗出现的蓝绿色变化。术毕,肛内置痔疮宁栓,外敷止血敷料加压包扎。术后处理:术后3组患者均应用抗生素3天,手术当日正常饮食,便后用祛毒二黄汤清洗,常规换药至痊愈。2 结果:1、止血疗效:术后止血治愈率100%。2、治疗脱出疗效:治愈率95.8%。3、术后疼痛:经t检验,疼痛评分(术后24小时、术后排便)治疗组明显低于对照1组和对照2组治疗组使用止痛剂次数明显少于对照1组和对照2组,差异有统计学意义(P<0.01)。4、各种并发症发生情况:在术后出血、水肿、尿潴留、延迟愈合、肛门狭窄、肛门坠胀、控便能力下降方面,治疗组发生例数明显少于对照1组和对照2组,差异有统计学意义(P<0.05)。5、住院天数、恢复工作时间、费用比较:治疗组住院天数、恢复工作时间、费用均明显少于对照1组和对照2组,差异有统计学意义(P<0.05)。 痔治疗的探索。选择安全、快速、有效、痛苦小的疗法是主要的取舍标准。根据多年来的临床疗效观察,药物以及非切开手术方法的远期效果不如切开手术治疗能达到根治的效果。但切开手术的明显疼痛、并发症始终是影响治疗方向的关键问题。以往手术治疗痔的恐惧,主要是痛苦大、易留后遗症。而其本质是要解决:(1)出血的控制;(2)感染的解决;(3)皮肤的保护。基于以上考虑,过去采取外剥、内扎法解决感染、出血问题。但要同时减少手术局部损伤,尽量保留肛门区域的皮肤完整,不造成肛管缺损及肛门狭窄等并发症。这种处理方法的矛盾和局限的核心是受到历史条件的限制,把内、外痔融合在一起考虑,混合治疗混合痔。可能的对策是:(1)缩小创面;(2)手术在无痛区进行;(3)缝合创面。基于以上思想,应分别对痔的不同情况作相应处理。其基本要诀是:内痔内治;外痔外治;轻视肛缘;保护肛管。在这一思想指导下,我们利用和不断创新了现在的两大技术(ECTCI、PPH吻合器)治疗内痔,并配合电刀完成外痔切除,同时施以必要的扩肛法,本研究显示,治疗组的住院时间明显短于对照组,成功地解决了痔的全部手术问题。 痔的分类及分度。由于采用了内痔内治、外痔外治的原则,从指导治疗的角度,根据痔所在部位分为:(1)内痔。依据出血和脱垂的程度分为4度。(2)外痔。分为4类:①血栓性。②静脉曲张性。③结缔组织性。④炎性。国内普遍称谓的混合痔已无太大意义。从指导治疗的角度看,以内痔、外痔的分类较为实用。从临床经验看,出血和脱出的程度是指导治疗的主要指标,应将环形脱出与非环形脱出作为选择治疗方法的主要依据。而混合痔的诊断已失去对临床的指导意义。 ECTCI加外切术的理论基础:ECTCI是从中医枯痔钉疗法发展而来的,但枯痔钉痛苦大,远期疗效欠理想。ECTCI是在枯痔钉疗法的原理基础上,结合现代科技,利用了铜针电极能够快速释放类似于枯痔钉异物刺激的络合物,并借助电化学疗法的方法和理论而产生,该项技术的产生使枯痔钉疗法的治疗理念焕发了青春,展示了中医外科治疗疾病的魅力。ECTCI是通过离子导入和通电治疗,形成的络合物作为异物刺激与电流共同引起局部微血栓和血管壁上皮细胞水肿,促发无菌性炎症、组织机化、血管闭塞并导致周围组织纤维化,从而达到消除黏膜下层血管出血性病变,制止脱出的目的。本疗法在物理、化学、异物刺激等生物作用的共同影响下产生疗效。包括: (1)小血管的堵塞导致了对痔供血的断流作用,促进充血、膨胀的痔体萎缩,并从止血意义上达到了痔切除的效果。(2)有效而安全地引起无菌性炎症并进一步促进Treitz肌断裂处的纤维化,从而使松弛的支持组织粘连、固定、上提,导致痔组织或肛垫的进一步萎缩。而微量铜离子本身无毒,疗效稳定、安全,弥补了传统方法的不足。因此铜离子电化学治疗适用于混合痔内痔部分的治疗。对于外痔部分,我们主张一并切除,这一点与PPH的处理是相同的。 本研究显示,ECTCI加外切术操作简单,手术时间短,平均20 min左右,对患者耐受性要求极低。特别是在疗效与PPH、外剥内扎手术相当或好于后两者时具有痛苦小、术后恢复快、没有明显并发症的特点,对患者生理、生活、工作扰乱少,可作为年老、体弱、合并重症患者的首选治疗方法。作者简介:李东冰,男,60,硕士,主任医师,研究方向:肛肠疾病的诊治
西苑医院肛肠科采用微创、微痛的中西医结合特色外治方法治疗如痔疮、肛瘘、肛裂等几十余种的肛肠疾病,解决了肛门手术疼痛的难题,祛除了患者对痔疮手术的恐惧心理。在痔疮治疗方面,提出了内痔内治、外痔外治、轻视肛缘、保护肛管的观点,推动了微痛微创技术的开展。1.铜离子电化学疗法治疗痔疮10年来我们已经深入研究了治疗的方法、部位及参数,已在全国21个省市、79家医院应用,治疗总例数超过一万人,经过对北京多家医院4000余例病人的使用和系统临床观察我们发现铜离子电化学疗法对痔出血的治愈率接近100%,对痔脱出也有确切疗效,结合外痔直接切除可以治愈局部脱出的混合痔。其优点如下: 铜针治疗创面小,损伤少,不会引起出血和感染,避免了其它疗法的缺点,患者易接受;它安全、快速、花钱少,无痛苦,疗效好,无并发症,治疗次日即可恢复工作;同时适用范围广,包括年迈及合并糖尿病、心脑血管病、肝肾功能障碍、器官移植术后、血液病等全身状况不佳的病人。2001年“铜离子电化学疗法治疗痔出血的临床与实验研究”获的北京西城区科技进步一等奖,我们已经发表了多篇相关文章。 2.吻合器直肠黏膜环切术(PPH术)治疗痔疮及STAPRE手术治疗直肠脱垂 2001年我科率先在国内开展国际上最先进的微创手术,即PPH术治疗重度痔疮, 同时开始采用国产吻合器治疗痔疮及直肠脱垂,明显减轻了患者的经济负担,现已成功治愈1500余例,对以内痔脱出为主的环行痔患者,PPH术后疼痛小、术后出血少、避免了肛门功能的损伤,同时我科利用PPH术治疗合并有直肠前突、直肠黏膜脱垂、肛门肌瘤、肛裂、皮下瘘的环行混合痔等方面也积累了不少经验,其临床疗效令人满意,吻合器痔上粘膜环形切除术是一种安全、有效、无痛苦,愈合快,并发症少、创面愈合快,住院时间短,肛门无损伤,我科对PPH技术的掌握已达到国内领先水平,我们已在国内核心期刊上发表了多篇文章。3.穴位强化埋线疗法治疗便秘及溃疡性结、直肠炎 便秘和溃疡性结直肠炎都以排便异常为主要临床症状,认为均是在感受外邪、内伤饮食、情志不遂、脏腑失调等病因的作用下发生的一类内科病证。该病病因不明,病程长,易反复发作,各种疗法的疗效差,药物依赖性强,与结肠癌的发病有关。穴位埋线疗法包括了穴位封闭疗法、针刺疗法、刺血疗法、割治疗法,同时也包含了埋针效应及后作用效应,形成了一种独特的外治疗法,我科从2002年开始已经系统观察了400余例便秘患者及80余例溃疡性结直肠炎患者,已被临床证实获得了较好的疗效,深受广大患者欢迎。其优点如下:安全、有效、操作简便、价格便宜、不影响日常工作及生活;不产生依赖性;没有功能损伤,避免了药物或腹部手术的负作用;适用于年迈及全身症状不佳的病人。 2007年穴位强化埋线疗法治疗便秘的临床研究已被中国中西医结合学会评定为科技进步三等奖,发表了多篇相关文章。4.经肛门低位直肠癌的切除术 .随着我国的经济发展和人民生活水平的不断提高,社会竞争压力的增大、生活方式和膳食结构的改变,直肠癌的发病率不断升高,已成为我国威胁生命健康的主要恶性肿瘤。由于直肠癌起病隐匿,发展缓慢易被人们忽视,一旦达到完全梗阻阶段出现典型肠梗阻表现时,临床处理就比较困难,治疗效果也欠佳,早期发现及治疗已成为我们的重要研究内容,早期治疗会为病人提供更多的生存机会,提高生存质量。直肠癌75%~80%位于手指可触及的范围内,肛内指诊是早期发现直肠癌最简便和最直接的检查方法。我科采取的一次性短肠镜内镜检查是诊断大肠癌做为准确筛查手段的的最佳方法,除能直接发现并观察病变外,还可立即取材活检,带有摄像装置,检查方便、价格便宜,不需要特殊准备,可发现全部直肠癌及部分乙状结肠癌,已经列入常规检查。经肛门低位直肠癌的切除术避免了腹部手术给患者带来的痛苦,患者术后恢复快,避免了造瘘口给患者带来的生活不便,提高了患者的生活质量。我科经过大量的临床观察其疗效确切,效果满意,深受患者的欢迎。5.跳跃式接力切开短程挂线治疗高位复杂肛瘘高位复杂性肛瘘术后复发率高,肛门功能受损严重,传统的术式对肛门组织、肌肉损伤较大,几乎无一幸免地会出现肛门缺损、肛门潮湿、肛门轻度失禁、粘膜脱出,或肛门狭窄等后遗症。我科李东冰主任在高位复杂性肛瘘的诊治方面拥有丰富的临床经验,提出了:跳跃式接力切开短程挂线的观念,治愈了大量的疑难病患者,为患者解决了痛苦。6.合并白血病的肛周感染的手术治疗白血病由于粒细胞数量和质量异常,加之化疗所致免疫功能低下,极易合并各种感染,白血病患者继发严重的感染仍是其死亡的主要原因,约占 42%~56.7%。我科多年来收治了近百例以白血病为先发疾病的急性肛门周围疾病患者,其临床观察疗效安全而有效,从而很好为下一步化疗和完成骨髓移植创造了条件。李东冰教授在这方面的研究具有自己独特的理论体系及临床经验,众多国内的合并白血病的肛肠疑难患者慕名而来,及时解决了病情的折磨,为白血病的治疗争取了时间,为其进一步治疗创造了条件。 更多详情请登录www.med626.com
直肠脱垂是指肛管、直肠粘膜、直肠全层和部分乙状结肠向下移位,脱出肛门外。治疗方法繁多,由于部分手术广泛剥离对组织损伤较重,术后并发症、后遗症较多【[i]】。我们2005年8月至2009年9月共实施经肛门吻合器直肠部分切除吻合术(stapler transanal partial resection of rectum,STAPRE) 31例,取得了较好疗效。1临床资料本组共31例,Ⅰ度脱垂6例,Ⅱ度16例,Ⅲ度9例。Ⅲ度脱垂长度均未超过15cm。男18例,女13例;年龄24~73岁,平均56.1±3.3岁。病程12个月~21年,中位数5.6年。术后随诊超过12个月的16例,超过6个月的15例。有严重合并症2例,1例精神分裂症, 1例肾功能不全。2方法使用常州海达手术器械厂、苏州法兰克曼手术器械厂生产的一次性或可更换PPH手术吻合器。手术当日肥皂水600~800ml灌肠2次。截石位,腰麻或硬膜外麻醉。用缝线4点固定扩肛器,用半筒形扩肛器显露脱垂直肠,视情况在脱垂直肠处作3~4个8字缝合,以牵拉脱垂直肠。旋紧吻合器器身调节旋纽,牵拉荷包缝线,将脱垂直肠拉入钉舱中。旋纽旋至定位后击发、松开、旋开旋纽,轻轻取出吻合器。检查脱垂直肠切除范围,残余脱垂以同样方法再次作8字缝合用吻合器切除,见图1、图2。一次手术可重复切除3~4次。有活动性出血,用3-0可吸收线“8”字型缝合,放入止血敷料及排气管,不做肛门紧缩术。本组31例中,21例中同次手术中使用3个吻合器分2次手术切除的12例;使用4个吻合器分2次手术切除的9 例;只做一次手术,术中使用4个吻合器切除的6例;术中使用3个吻合器切除的4例。分2次手术的手术间隔时间10天~2周。术后卧床1天、禁食3天,常规补液、使用抗生素3天。控制排便3天。作者单位:中国中医科学院西苑医院肛肠外科1000913 疗效判定直肠脱垂的疗效标准(中华中医药学会肛肠分会2002年11月):痊愈为Ⅰ度脱垂症状消失,直肠黏膜不再脱出肛外;Ⅱ、Ⅲ度脱垂,直肠全层不再脱出肛外。好转为症状基本消失,脱出显著减轻。术后0.5、1、3、6、12个月分别随访,观察脱垂复发迹象。有脱垂时,在第1次手术后15~20天行第二次手术。4 结果 本组31例中,21例术后第1次排便时可见脱出,但程度不到原来的1/3。经第2次手术后痊愈。随访12个月无复发。10例随访6~12个月均痊愈。术中出血量50~150ml,中位数76ml。手术时间25~50分钟,中位数33分钟。住院时间3~21天,中位数8天。术后无肠腔狭窄,无排便、控便障碍,无腹痛等并发症。4讨论 直肠脱垂术式的选择一直是争论的热点之一。 以往的手术中,没有一种是疗效稳定或者十分安全的[[ii]]。经腹直肠切除术无法完全避免吻合口漏、肠粘连,只适用于重度直肠脱垂。我们认为,以15cm以上采用此术式较适宜。该术式切除彻底,缺点在于手术较大创伤及其可能带来的并发症。利用自然腔道进行局部切除简便、痛苦小、副作用少,但由于直肠腔道口径小、管道弯曲给手术带来了不便和困难。直肠手术还要考虑出血对术野的影响,以及肠道破损引起腹膜炎的问题。直肠全层切除不便于肠系膜血管的止血,术中出血量大,影响了以Delomor为代表的术式的开展。本方法充分利用了扩肛器的暴露作用,可以很容易地将术野暴露至7 cm。但超过10 cm时,操作将会出现严重困难。由于直肠脱垂,折叠,因此可处理到14cm的脱垂。以往经肛门手术中,出血对术野有明显的影响,导致切除区域不易控制,切除深度过浅、范围过小而复发。PPH手术吻合器的使用,为解决这一问题创造了条件[[iii]]。在拟切除直肠基底作多个8字缝合,可以起到牵拉、增大切除深度作用,较为准确地确定手术区域,从而使预定切除区域容易控制。由于牵拉作用,可以使切除范围深达或超过肌层,从而适用于直肠全层脱垂 [[iv]]。国产吻合钉舱质量稳定、价格便宜,为术者根据病情需要多次、多个使用创造了条件。由于切除与创面缝合同步进行,手术时间短,出血极少。因此,病人除脱垂长度外,全身状况的好坏已不是影响手术效果的重要因素。以往经骶骨入路的手术,对5cm以上操作十分困难,切除范围也将受到局限。 选择病例应考虑:(1)脱垂长度不要大于10cm,以避免操作困难进入腹腔。(2) 大于10cm的可以先行消痔灵注射降度,再行STAPRE。由于消痔灵注射只求降度不求根治[[v]],从而使安全性得到了保证。消痔灵注射可以使脱垂长度减少5cm,因此11~15cm的脱垂,可以先行消痔灵注射降度,即从三度将至二度。而对于大于15cm 的,则可以考虑开腹行直肠乙状结肠切除术。基于此种考虑,应将分度由三度分为四度,即大于15cm 的列为四度。原分类方法的三度不适于指导治疗。参考文献:[[i]] 李英超,李索林,任怀珍.腹腔镜辅助下盆底腹膜带直肠悬吊术治疗儿童完全性直肠脱垂[J]..中国微创外科杂志,2009,19(7):582.[[ii]]郑泽霖,何晓明.直肠脱垂的手术治疗[J]..临床外科杂志,2007,15(2):81.[[iii]]李东冰,蔡亭,谭竟范,等. 痔切除吻合器痔上黏膜环切术在脱垂性痔中的应用[J].中国普外基础与临床杂志,2007,14(1):91.[[iv]] Ishii Y, Hasegawa H , Nishibori H , et al. The application of a new stapling device for open surgery (Contour Curved Cutter Stapler) in the laparoscopic resection of rectal cancer[J ]. Surg Endosc , 2006 ,20 (8) :1329.[[v]] 席艳君,党红民,陈波.消痔灵注射治疗小儿直肠脱垂症32例.陕西中医[J],.2009,30(7):812.
便秘是一种常见病,随着社会人口老龄化的趋势,饮食结构的改变以及精神心理和社会因素等的影响,便秘已成为影响人们生活质量的重要病症。其病因不清,症状顽固,治疗困难。主要特征为大便次数减少,便意消失,大便排出困难,患者多有长期服用泻剂史。目前多用药物对症治疗,并有依赖性。目前大致可将便秘分为慢传输型 (Slow transmit constipation,STC)、出口梗阻型(OOC),而两者同时发生的混合型便秘(Mixed constipation,MC)又占多数。结肠慢传输是由于结肠蠕动减弱,肠内容物通过缓慢,是便秘的重要原因。笔者于2002~2007年4月对310例STC或MC患者进行了临床研究,其中单独或合并采用穴位强化埋线疗法治疗124例,取得较好疗效.滑肌的张力及兴奋性,促进肠蠕动。由于针刺方法只能短时留针,不能起到持续性刺激作用,所以埋线疗法的治疗作用突出。我们的经验是肠线体积增大影响吸收时间直接影响疗效,尤其是在同一穴位上同时多次埋线可以取得明显的疗效。笔者以往曾采用1或0号线治疗的疗效不稳定,本研究将线体增至双股2号线,每一穴位同时埋线三次,是促进疗效的原因之一。因为这种埋线治疗方法特别强调了刺激的强度,因此特称做穴位强化埋线以区别于一般性埋线。目前的分型虽然尚不完善,但治疗前仍应尽量明确便秘的分型,在详细询问病史及进行各种常规检查除外器质性病变后选用特殊检查方法。主要包括:1.结肠传输试验 2.排粪造影(因可以提示内括约肌失弛缓、直肠前突、直肠粘膜松弛以及盆底下降等病变,有较大的指导意义)。对MC的出口梗阻问题,应在埋线同时一并予以处理。而对MC病例单纯处理出口梗阻不同时处理慢传输问题则往往疗效不好,本研究的结果验证了这点。对MC的出口梗阻手术方法很多,虽然不够成熟,但方法简单、安全,其中,内括约肌失弛缓、直肠前突、直肠粘膜松弛是主要的病变,在强化埋线的前提下,恰当的手术是必要的。近2年来我们又实施了同样方法治疗了200余例病例,取得了较好的疗效。目前,中药治疗停药后便秘易复发。结肠次全切除或全切除远期疗效较好,但肠粘连等并发症及大便次数多将不可避免,甚至因粘连性肠梗阻需再手术,而穴位强化埋线法治疗便秘安全并可以重复。结论:穴位强化埋线法治疗便秘的结肠慢传输问题是一种简便易行的,融多种疗法、多种效应于一体的复合性治疗方法。该疗法与STAPRE手术手术配合使用可以有效的治疗MC,其临床疗效颇令人满意。